手書きの問診票と診療申し込み書のダウンロードができます。

▪問診票のダウンロードができます。（紙で印刷して書きたい方向けです。）
事前にご自宅で印刷の上、ご記入いただくことで待ち時間が短くなりますので、ご利用ください。
◆当院初めての方は、AあるいはBの問診は必ず必要です。
A:診療申込書おとな(16歳以上)
B:診療申込書こども(15歳以下)
◆加えて必要に応じて、C　D　E　F　Gのどれかをご記入ください。
C:問診票おとな(16歳以上)
（発熱、かぜ、のどの痛み、腹痛その他、体調が悪いときにご使用ください。）
D:問診票こども(15歳以下)
（発熱、かぜ、のどの痛み、腹痛その他、体調が悪いときにご使用ください。）
E:生活習慣病問診票
（高血圧、糖尿病、脂質異常症などの生活習慣病の方はこちらをご使用ください。）
F:めまい問診票
（めまいについて相談したい方はこちらをご使用ください。）
G:長く続く咳
（長くつづく咳について相談したい方はこちらをご使用ください。）
◆毎年10月～12月までのインフルエンザワクチン接種希望の方
インフルエンザワクチン問診票（任意接種）
※65歳以上の方や補助対象の方は市町村から送付された問診票をご持参ください。（公費補助あり）